اسهال مزمن در کودکان، علت ها و درمان آن

اسهال مزمن در کودکان، علت ها و درمان آن

فرزندتون مدت طولانیه که دچار دل درد و اسهال شده و بهبود پیدا نمیکنه؟ فکر می کنید چه چیزی باعثش شده؟ حساسیت غذایی؟ بیماری های گوارشی؟ دارو های مختلف؟ از درمان اسهال چه چیزی می دونید؟

مقدمه

اسهال مزمن به دفع مدفوع شل بیشتر از 3 بار در روز گفته می شود که حداقل 14 روز تداوم داشته باشد. اسهال مزمن در کودکان به طور قابل توجهی با آنچه در بزرگسالان مشاهده می شود متفاوت است و با افزایش سن حتی در دوران نوزادی و کودکی تغییر می کند. چندین بیماری برای بزرگسالان و کودکان مشترک است، اما ممکن است تعاریف و ظاهر متفاوتی داشته باشند. بهترین مثال مقایسه اسهال مزمن غیر اختصاصی در کودکان و اسهال عملکردی در بزرگسالان است.  طبق معیارهای جهانی، اسهال مزمن غیر اختصاصی به عنوان اسهال کودکان نوپا در کودکان کمتر از چهار سال و به عنوان سندرم روده تحریک پذیر در محدوده سنی 5 تا 18 سال تعریف می شود. این دو تعریف نسبتاً متمایز هستند. همچنین علائم بالینی اسهال مزمن ممکن است در بزرگسالان و کودکان متفاوت باشد. 

علاوه بر این، کار تشخیصی در کودکان به دلیل نیاز به محدود کردن روش‌های تهاجمی و تفسیر علائم گزارش‌شده، که ممکن است در کودکان خردسال دشوار باشد، با مشکل مواجه می‌شود.

علائم اسهال مزمن در کودکان

علائم اسهال در کودکان مختلف ممکن است متفاوت باشد، ولی عموما شامل موارد زیر می‌شود:

• درد شکم

• نفخ

• حالت تهوع

• فوریت در اجابت مزاج

• تب

• اسهال خونی

• از دست رفتن مایعات بدن (دهیدراتاسیون)

• بی‌اختیاری مدفوع

علائم اسهال ممکن است شبیه به بیماری‌های دیگر باشد. در موارد مشکوک حتما کودک باید توسط پزشک معاینه شود.

 

علل اسهال مزمن در کودکان

علت اسهال مزمن به شدت توسط عوامل اجتماعی-اقتصادی و محیط بالینی تحت تاثیر قرار می گیرد. در کشورهای در حال توسعه، اسهال مزمن اغلب به دلیل عفونت ایجاد می شود. سوء تغذیه یک عامل خطر برای ایجاد دوره های طولانی مدت اسهال است. شایع ترین علت اسهال مزمن در کشورهای توسعه یافته اختلالات عملکردی روده، سوء جذب مواد مغذی و بیماری های التهابی روده  است، اما عفونت های مداوم دستگاه روده نیز شایع هستند.  با این حال، این علت ها تا حد زیادی وابسته به سن هستند. عفونت های روده ای همیشه یک علت بالقوه اسهال مزمن هستند. در کشورهای توسعه یافته، اسهال عفونی مزمن معمولاً یک سیر خوش خیم دارد. یک سندرم رایج اسهال مزمن، رشد بیش از حد باکتری روده کوچک است  که در آن اسهال ممکن است نتیجه تکثیر غیر طبیعی باکتری ها باشد. آلرژی غذایی ممکن است همراه با اسهال مزمن به ویژه در دوران شیرخوارگی ظاهر شود. در کودکان و نوجوانان بزرگتر، بیماری های التهابی روده علل اصلی اسهال مزمن هستند. 

خوش خیم ترین علت اسهال مزمن در کودکان اسهال مزمن غیر اختصاصی است که شامل اسهال عملکردی (یا اسهال کودکان نوپا) در افراد زیر چهار سال و سندرم روده تحریک پذیر در سنین 5 تا 18 سال می شود. 

شدیدترین علل اسهال مزمن اختلالات اسهالی مادرزادی است که اغلب در نوزادان مشاهده می شود. اختلالات اسهالی مادرزادی سندرم اسهال غیرقابل درمانی است که اغلب نتیجه نقص در ساختار روده است که منجر به نارسایی غیرقابل برگشت روده می شود که برای بقا نیاز به تغذیه تزریقی دارد.

 

از جمله بیماری ها و اختلالات شایعی که موجب اسهال مزمن در کودکان می شوند شامل موارد زیر هستند:

 

• عفونت های گوارشی

برخی مواقع عفونت های ناشی از ویروس ها، باکتری ها یا انگل های مضر منجر به اسهال مزمن می شوند. کودکان ممکن است از طریق آب، نوشیدنی ها یا غذای آلوده و یا تماس فرد با فرد بیمار شوند. بعد از بروز عفونت، برخی کودکان در هضم کربوهیدرات هایی چون لاکتوز یا پروتئین موجود در شیر، فرآورده های شیری یا سویا دچار مشکل می گردند. این مشکلات می توانند موجب اسهال طولانی (اغلب شش هفته) بعد از بروز عفونت شوند. همچنین برخی عفونت های باکتریایی و انگلی که موجب اسهال می شوند در مدت زمان کوتاه و بدون درمان برطرف نمی گردند.

 

• بیماری سلیاک

بیماری سلیاک یک اختلال گوارشی است که به روده باریک آسیب می رساند. این بیماری با مصرف مواد غذایی حاوی گلوتن بروز می کند؛ گلوتن پروتئین موجود در گندم، جو و چاودار است و اغلب در نان، ماکارونی، شیرینی ها و کیک ها یافت میشود. این بیماری می تواند علت اسهال مزمن در کودکان در هر سنی باشد.

 

• اختلالات عملکرد دستگاه گوارش

در اختلالات عملکرد دستگاه گوارش، علائم در اثر تغییر در نحوه عملکرد دستگاه گوارش ایجاد می شوند. کودکان مبتلا به اختلالات عملکرد سیستم گوارش مکررا علائمی را ظاهر می سازند اما سیستم گوارش آنها دچار آسیب نشده است. این اختلالات گوارشی بیماری نیستند؛ در واقع مجموعه ای از علائم هستند که با یکدیگر بروز می کنند. دو نوع اختلال عملکرد دستگاه گوارش که موجب اسهال مزمن در کودکان می شوند: اسهال کودکان نوپا یا همان اسهال عملکردی یا اسهال غیر اختصاصی مزمن در کودکان علت شایع اسهال مزمن در کودکان نوپا و سنین قبل از مدرسه است. کودکان مبتلا به این نوع اسهال مزمن چهار بار یا بیشتر در روز دفع اسهال شل و آبکی دارند و علائم دیگری را ظاهر نمی کنند. آن ها عموما رشد مناسبی دارند، وزن اضافه می کنند و سالم هستند. اسهال کودکان نوپا بین شش ماهگی تا سه سالگی بروز می کند و معمولا به خودی خود با نزدیک شدن کودکان به سنین مدرسه برطرف می شود. محققین معتقدند که مصرف زیاد نوشیدنی های شیرین موجب اسهال کودکان نوپا می گردد. سندرم روده تحریک پذیر نمونه دیگری از اختلالات عملکرد دستگاه گوارش است که شایع ترین علائم آن درد شکمی، ناراحتی یا کرامپ به همراه اسهال، یبوست یا هر دو هستند. درد یا ناراحتی ناشی از این سندرم معمولا با دفع مدفوع یا گاز برطرف می شود. سندرم روده تحریک پذیر موجب علائمی چون کاهش وزن، استفراغ یا وجود خون در مدفوع نمی گردد. این سندرم یک علت شایع اسهال مزمن در کودکانی است که در سنین مدرسه و نوجوانی هستند. پزشکان در موارد نادر این سندرم را در خردسالان تشخیص می دهند؛ زیرا کودکان کوچک تر نمی توانند وجود علائمی چون درد یا ناراحتی شکمی را ابراز کنند.

 

• آلرژی و عدم تحمل مواد غذایی

آلرژی های غذایی. آلرژی به شیر، فرآورده های شیری و سویا شایع ترین آلرژی های غذایی هستند که سیستم گوارش کودکان را تحت تاثیر قرار می دهند. این آلرژی ها معمولا در اولین سال زندگی کودک بروز می کنند. بسیاری از کودکان تا سن سه سالگی آلرژی به شیر، فرآورده های شیری و سویا را تجربه می کنند. آلرژی به مواد غذایی چون غلات، تخم مرغ و غذاهای دریایی نیز سیستم گوارش کودکان را تحت تاثیر قرار می دهد.

• عدم تحمل لاکتوز 

عدم تحمل لاکتوز وضعیتی شایع است که موجب اسهال بعد از خوردن مواد غذایی یا نوشیدن نوشیدنی های حاوی شیر یا فرآورده های شیری می گردد. سطح پایین لاکتاز (آنزیمی که لاکتوز را هضم می کند) و یا مشکل در جذب لاکتوز موجب عدم تحمل لاکتوز می شود. شایع ترین نوع کمبود لاکتاز در کودکان در طول زمان ایجاد شده و از سن دو سالگی آغاز می شود؛ زمانی که بدن آن ها لاکتاز کمتری تولید می کند. کودکان مبتلا به این کمبود ممکن است علائم عدم تحمل لاکتوز را تا زمانی که به سن نوجوانی یا بزرگسالی برسند تجربه نکنند. در موارد نادر، نوزادان در زمان تولد دچار عدم تحمل لاکتوز هستند. با این حال، نوزادان نارس ممکن است عدم تحمل لاکتوز را برای مدت کوتاهی داشته باشند.

 

• عدم تحمل فروکتوز

 عدم تحمل فروکتوز وضعیتی است که موجب اسهال بعد از مصرف مواد غذایی حاوی فروکتوز (قند موجود در میوه ها، آبمیوه ها و عسل) می گردد. فروکتوز به عنوان شیرین کننده به بسیاری از مواد غذایی و نوشیدنی ها اضافه می شود. مقدار فروکتوزی که بدن کودک قادر به جذب آن است متفاوت خواهد بود؛ توانایی کودک در جذب این قند با افزایش سن بیشتر می شود. برخی کودکان با بزرگ تر شدن قادر به تحمل فروکتوز بیشتری هستند.

• عفونت های ویروسی و باکتریایی

• واکنش‌های دارویی

• اعمال جراحی معده و کیسه صفرا

 

چگونگی تشخیص 

پزشک از علائم و شرح حال کودکمان خواهد پرسید. او را معاینه خواهد کرد و ممکن است آزمایش‌هایی از خون، مدفوع و ادرار درخواست کند. تشخیص، بر مبنای مجموع اطلاعات به دست آمده از موارد بالا داده خواهد شد.

 در کودک مبتلا به اسهال مزمن مشابه بزرگسالان، آندوسکوپی و بافت شناسی اغلب در رویکرد تشخیصی بسیار مهم هستند. با این حال، در کودکان به حداقل رساندن تست های تهاجمی مهم است. ارزیابی کودک مبتلا به اسهال مزمن باید با چهار ویژگی بالینی اصلی شروع شود: سن کودک، الگوی کاهش یا افزایش وزن، ویژگی مدفوع (یعنی سوء جذب آبکی، التهابی) و هرگونه علائم مرتبط. شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی سنگ بنای رویکرد تشخیصی است، از جمله سن شروع و ناگهانی یا تدریجی بودن آن. این ویژگی های بالینی برای برنامه ریزی یک الگوریتم تشخیصی استفاده می شود.

سابقه خانوادگی برای ارزیابی احتمال بیماری های ارثی مهم است. معمولاً خود والدین اکثر نوزادان و کودکان مبتلا به آلرژی غذایی هنگام قرار گرفتن در معرض غذاهای خاص در دوران کودکی دچار استفراغ و اسهال می‌شوند. موضوع اصلی در رویکرد اولیه ارزیابی رشد و تغذیه است، اگرچه راه‌های زیادی برای انجام ارزیابی تغذیه‌ای وجود دارد. ارزیابی های متوالی قد و وزن، با اندازه گیری دور سر، برای تعیین اینکه آیا و تا چه حد، بیماری رشد را مختل کرده است، حیاتی است. قد به طور کلی دیرتر از وزن در اسهال مزمن دخیل است و اختلال در آن نشان دهنده وضعیت ایستادن طولانی مدت است. رشد ضعیف ممکن است به دلیل تغذیه با فرمول کم کالری رقیق یا مایعات شفاف در تلاش برای کاهش اسهال باشد.  ویژگی های مدفوع (آب بودن، وجود خون و مخاط، وجود یا عدم وجود ذرات غذای هضم نشده، استئاتوره) ممکن است به ایجاد پاتوفیزیولوژی اسهال کمک کند که می تواند ترشحی، التهابی، اسمزی، سوء جذب یا عملکردی باشد. تعداد دفعات و حجم مدفوع ممکن است به تعیین شدت اسهال کمک کند. اگر بیمار در بیمارستان بستری شده باشد و در یک یا چند مورد دچار کم آبی شده باشد باید یک تشخیص جدی در نظر گرفته شود. بررسی علائم و نشانه های خارج روده ای در جستجوی سایر سرنخ های تشخیصی مفید است. 

در نوزادان مبتلا به اسهال مزمن، باید تاریخچه تغذیه کاملی به دست آید. نوع شیر خشک و واکنش به تجویز اولیه آن باید مشخص شود. اگر در زمان شروع اسهال، نوزاد با شیر مادر تغذیه می‌شود باید تاریخچه دقیقی از رژیم غذایی مادر تعیین شود، به‌ ویژه باید به دنبال هر گونه پاسخی در علائم نوزاد به تغییرات در رژیم غذایی مادر باشید. سنی که در آن آب میوه، میوه و محصولات حاوی گلوتن اضافه شده است باید در این نوزادان توجه شود و با علائم مرتبط باشد. در کودکان با رشد طبیعی وزن، محتمل ترین علت اسهال عملکردی است. اسهال عملکردی فقط نیاز به نظارت دارد و والدین باید از پیامد خوش خیم این بیماری اطمینان حاصل کنند. حجم زیاد مدفوع شل، چرب و بدبو نشان دهنده سوء جذب مواد مغذی یا سوء هضم است. بیماری سلیاک شایع ترین علت اسهال سوء جذب مزمن است.

درمان 

اسهال مزمن همراه با اختلال در وضعیت تغذیه جدی است و درمان باید به سرعت شروع شود. درمان شامل اقدامات حمایتی عمومی، توانبخشی تغذیه، رژیم های غذایی حذف و برخی داروها است. توانبخشی تغذیه اغلب ضروری است و بر اساس ارزیابی بالینی و بیوشیمیایی است. در سوءتغذیه متوسط ​​تا شدید، کالری دریافتی ممکن است به تدریج تا 50 درصد یا بیشتر از حد مجاز رژیم غذایی توصیه شده افزایش یابد. ظرفیت جذب روده باید با تست های عملکرد گوارشی کنترل شود. طبق توصیه سازمان جهانی بهداشت، رژیم غذایی بدون لاکتوز باید در همه کودکان مبتلا به اسهال مزمن شروع شود. تغذیه بالینی می تواند شامل تغذیه روده ای یا تزریقی باشد. تغذیه روده ای ممکن است از طریق لوله بینی معده یا لوله گاستروستومی انجام شود و در کودکی که به دلیل بیماری های اولیه روده یا به دلیل ضعف شدید قادر به تغذیه از طریق دهان نیست، توصیه می شود. تغذیه مداوم روده ای در کودکانی که عملکرد جذب آنها کاهش یافته است، مانند سندرم روده کوتاه، موثر است، زیرا زمان جذب مواد مغذی را از طریق سطحی که هنوز کار می کند، افزایش می دهد. در هدر رفتن شدید، تغذیه روده ای ممکن است کافی نباشد و نیاز به تغذیه تزریقی باشد. ریزمغذی ها و مکمل های ویتامین بخشی از توانبخشی تغذیه ای هستند و از بروز مشکلات بیشتر به ویژه در کودکان مبتلا به سوء تغذیه کشورهای در حال توسعه جلوگیری می کنند. مکمل روی یک عامل مهم در پیشگیری و درمان اسهال مزمن است، زیرا باعث جذب یون و تحریک پاسخ ایمنی می شود. توانبخشی تغذیه بر وضعیت عمومی، عملکرد روده و پاسخ ایمنی بیمار تاثیر مفیدی دارد. دارو درمانی شامل داروهای ضد عفونی، سرکوب سیستم ایمنی و داروهایی است که از دست دادن مایعات را مهار کرده و رشد سلولی را تقویت می کند. اگر عامل باکتریایی تشخیص داده شود، باید آنتی بیوتیک های خاصی تجویز شود. درمان تجربی آنتی بیوتیکی ممکن است در کودکان مبتلا به رشد بیش از حد باکتری های روده کوچک یا مبتلا به اسهال باکتریایی یا انگلی مورد استفاده قرار گیرد. 

درمان اسهال بر مبنای سن کودک، علائم، وضعیت عمومی و همچنین شدت بیماری خواهد بود.

از دست رفتن آب بدن کودک نگرانی اصلی ما به عنوان والدین در بیماری اسهال است. در اکثر موارد جایگزینی مایعات از دست رفته بخش اصلی درمان خواهد بود. در صورتی که علت اسهال باکتری باشد، برای فرد آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود.

 

نکات زیر در حفظ مایعات بدن کودک در زمان اسهال کمک‌کننده است:

 

• در هنگام بروز اسهال، کودکان را تشویق به استفاده از محلول الکترولیت کنیم. این محلول‌ها شامل میزان متوازنی از آب، قند و نمک هستند که به سرعت باعث بالا رفتن حجم خون و جایگزینی مایعات بدن می‌شوند.

• از استفاده از آبمیوه خودداری کنیم، چون می‌تواند باعث تشدید اسهال شود.

• از دادن آب لوله‌کشی تصفیه‌نشده یا آب نجوشیده به کودکمان خودداری کنیم.

• در صورتی که کودکمان از شیر مادر تغذیه می‌کند، به شیر دادن ادامه دهیم.

• در صورتی که کودکمان از شیر خشک تغذیه می‌کند، به مصرف آن ادامه دهد.